Jakarta, <tanggal, bulan, tahun>
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Timur
Di
Jakarta
Perihal: Permohonan Salinan Penetapan Pengadilan
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
<nama suami> dan <nama isteri> beralamat di <alamat lengkap>, selanjutnya disebut sebagai Para Pemohon;
Bersama surat ini mengajukan permohonan agar kiranya Para Pemohon dapat diberikan salinan resmi atas Penetapan No. <nomor penetapan pengadilan/ register> tanggal <tanggal, bulan, tahun>. Adapun alasan permohonan ini adalah untuk keperluan <isi sesuai keperluan>.
Demikian permohonan ini dibuat oleh Para Pemohon, semoga dapat dikabulkan. Terimakasih atas perhatian dan bantuannya.
Hormat kami,
<nama suami> dan <nama isteri>